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QUELLES SONT LES INFORMATIONS DE SANTE ?

On considère comme information de santé « formalisée » toute information ayant un support (écrit, imagerie, etc.) qu’elle soit ou non contenue dans un dossier.
 
À partir du moment où l’information est transmise ou accessible à un tiers, elle est accessible à l’usager.
 
Limitation : Seules les informations pouvant mettre en cause des tiers (non professionnel de santé et n’intervenant pas dans la prise en charge) ne sont pas accessibles à l’usager, et si les informations :
  • concernent directement les tiers,
  • ou mentionnent qu’ils en sont la source.
 
Les notes personnelles ne sont donc pas considérées comme pièces d’un dossier : elles ne sont pas accessibles à l’usager et ne peuvent être échangées entre professionnels.
Chaque pièce du dossier du patient doit être datée et comporte l’identité du patient ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.
 
Liste minimale des éléments du dossier médical communicables :
  1. Les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier.
    Ex : évaluation clinique initiale, description des complications.
 
  1. Les informations formalisées établies à la fin du séjour.
    Ex : compte rendu d’hospitalisation, prescription
 

QUI PEUT ACCEDER AUX INFORMATIONS DE SANTE ?

Les titulaires d’un droit d’accès sont :
  • l’usager majeur pour ses propres données,
  • un ayant droit (héritier, conjoint survivant, légataire universel ou à titre universel) pour les données d’une personne décédée dans la mesure où elles lui sont nécessaires pour lui permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès,
  • le tuteur pour un majeur sous tutelle,
  • un médecin à qui un usager, un tuteur ou un ayant droit a demandé les informations (demande d’accès indirect).
 

LA DEMANDE D’ACCES AUX INFORMATIONS DE SANTE

La demande doit être écrite, adressée au Directeur, à un médecin ou à un professionnel de santé qui transmet au médecin.
 
Dans tous les cas, le Directeur est immédiatement saisi et adresse un courrier au demandeur d’accès :
  • Réponse au patient : courrier et formulaire
  • Réponse à l’ayant droit : courrier et formulaire
  • Réponse au tuteur : courrier et formulaire précisant les pièces justificatives à fournir.
 

L’ACCES AUX INFORMATIONS DE SANTE

La communication du dossier se fait dans un délai de 8 jours par un médecin. La traçabilité est effectuée par le secrétariat de direction et le secrétariat médical.
L’usager peut choisir de consulter sur place les documents gratuitement, d’en obtenir une copie et/ou de se les faire envoyer (la reproduction est facturée). Il peut aussi choisir qu’ils soient envoyés au médecin de son choix.
 
Le délai passe à 2 mois si les informations ont plus de 5 ans.
 
Cas de l’ayant droit :
Tout refus doit être motivé par le médecin.
Si les conditions sont remplies, la communication ou la consultation sur place n’est pas globale.-> Elle est limitée aux seules informations nécessaires.
 
Ex : si un patient est décédé des suites d’un pontage coronarien, les ayants droit, désireux  de connaître les causes exactes de la mort, n’auront pas à obtenir la transmission des informations relatives à une prise en charge psychiatrique de ce même patient.
 
 
Cas du majeur protégé :
Les patients placés sous curatelle ou sous sauvegarde de justice exercent eux-mêmes leur droit d’accès.
 
Pour les patients sous tutelle, l’accès est exercé, pour eux, par le tuteur.
L’accès au dossier médical par le tuteur doit être soumis à autorisation du juge des tutelles.
 
Plusieurs hypothèses :
  • hypothèse 1 : autorisation du juge des tutelles -> communication du dossier médical ou consultation sur place en présence du majeur
  • hypothèse 2 : refus du juge des tutelles -> refus de la demande
  • hypothèse 3 : pas de réponse du juge des tutelles
 
  1. Si l’état du majeur le permet, le médecin s’assure qu’il a bien émis le souhait de consulter son dossier médical et qu’il souhaite toujours le faire -> communication du dossier médical ou consultation sur place en présence du majeur
  1. Si l’avis du majeur ne permet pas qu’il émette un avis -> refus de la demande
 
 
Accès légaux au dossier médical sans accord préalable du patient
La loi autorise, dans certains cas, la levée du secret couvrant les informations médicales et administratives du patient, sans que l’accord de celui-ci soit requis.
 
Ainsi, le secret peut être levé uniquement dans les cas suivants :
  • Les médecins des caisses de sécurité sociale et du contrôle médical de l’assurance maladie,
  • Les médecins experts de la HAS (Haute Autorité de Santé) dans le cadre de la procédure de certification,
  • Les médecins de l’Inspection générale des affaires sociales,
  • Les médecins du DIM,
  • L’officier de police judiciaire agissant sur commission rogatoire du juge d’instruction dans certaines limites et en présence d’un représentant du Conseil de l’ordre des Médecins.
 
Pour aller plus loin :
-> Article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique
-> Décret d’application du 29 avril 2002 : composition et structuration des dossiers, procédure d’accès